新冠肺炎疫情既給我國經濟運行短期內帶來了明顯影響，也給我國醫療衛生體系帶來了巨大挑戰。對此，近期中央多次重要會議強調要完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛生應急管理體系。而覆蓋全民的基本醫療保障制度也因“疫”加速推動——日前，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。此次疫情催生了我國醫療衛生體系的哪些深刻變革？中國經濟時報邀請長期研究醫療衛生領域的專家進行解析，以饗讀者。
我國新一輪醫療保障制度改革已然開始
中國經濟時報：在我國新冠肺炎疫情防控形勢持續向好之時，日前發布的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》備受關注。請問這釋放了什么信號？有哪些亮點值得關注？
王海燕：從增進民生福祉出發，《意見》確定了“保障基本、穩健持續、促進公平”的改革方向，意在解決當前醫療保障領域發展不平衡不充分的問題，更好地滿足人民群眾對健康福祉的美好需要。《意見》的發布標志著我國新一輪醫療保障制度改革已然開始。
《意見》有不少亮點可圈可點：一是《意見》趕在疫情防控期間發布，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制進行了制度性安排。確保在遇到突發疫情等緊急情況時，醫療機構能夠先救治、后收費。同時，通過探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，減輕困難群眾就醫就診的后顧之憂。二是強化保障功能。堅持應保盡保，并通過健全大病保險和救助制度，促進各類醫療保障互補銜接，建立多層次的保障機制，確保兜底。三是多方面減輕群眾看病負擔。比如，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍；健全統一規范的醫療救助制度，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例等。四是滿足社會多層次保障需要。除了不斷優化基本醫療保險制度外，提出加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給。
朱坤：這是國家醫療保障局成立后，中共中央和國務院出臺的第一份指導部門改革與發展的重要綱領性文件。《意見》的出臺指明了中國醫療保障制度未來的發展方向，為提高人民健康水平提供了重要的制度保障，對于推動我國醫保高質量發展、加速健康中國建設進程，全面實現中華民族的偉大復興具有重要意義。
這份文件內涵豐富、特點鮮明。首先，對中國特色醫療保障制度體系進行了清晰界定，即到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。中國的醫療保障制度已經從基本醫療保障制度走向中國特色醫療保障制度，制度框架更加清晰，醫保制度更加成熟定型。其次，中國特色醫療保障制度內涵更加明晰，籌資、運行、支付和監管四個機制、四輪驅動，醫保制度更加穩健。最后，明確協同推進醫藥服務供給側改革和優化醫療保障公共管理服務兩大支撐，反映了醫保從管理向治理的轉變。
衛生健康領域防范和化解公共風險能力亟待加強
中國經濟時報：新冠肺炎疫情暴露了我國醫療衛生體系建設的哪些短板？
朱恒鵬：這次疫情暴露出的最大短板是基層醫療在我國整個醫療體系中仍處于薄弱環節，尤其是亟待強化社區醫療服務機構的基層健康“守門人”和醫療衛生服務體系“前沿哨所”的作用。
朱坤：我國醫療衛生服務體系主要由三部分構成：一是專業公共衛生機構，包括疾病預防控制機構、衛生監督機構、婦幼保健機構、采供血機構等，是讓居民少生病、晚生病、不生大病的重要防線，也是我國居民健康防線的上游；二是基層醫療衛生機構，包括社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等，這是我國最主要的醫防結合結構，既為居民提供基本公共衛生服務，也為居民提供基本醫療服務，是我國居民健康的重要守護神，也是醫療服務網的網底；三是醫院，包括公立醫院和社會辦醫院，為我國居民提供疾病診療服務，這是我們居民健康防線的下游，也是最后一道防線。
此次疫情暴露出我國醫療衛生服務體系在防范和化解公共風險方面的能力欠缺，衛生健康領域供給側改革相對滯后，重醫輕防、重醫院輕基層等現象在各地不斷出現，居民健康防線的上下游建設不協同，過度關注下游防線，對于事半功倍、成本效益更好的上游防線關注不足，導致居民健康防線更加容易被突破，出現系統性風險的可能性大大增加。處于居民健康上游防線的疾病預防控制機構能力不足，醫防結合缺乏相應的機制保障，醫療機構的醫務人員公共衛生素養不足，導致眾多一線醫務人員感染。
吳妮娜：自2003年SARS疫情以后，我國已在公共衛生和傳染病防控體系與制度建設方面取得長足進展，但是此次新冠肺炎疫情反映我國衛生體系仍然存在一些問題。
第一，公共衛生體系建設不足。主要體現在兩個方面：一是“重醫輕防”的觀念并沒有完全改變，我國公共衛生體系投入不足，公共衛生支出占醫療衛生總支出比例近年來有所下降，公共衛生職能近年來有所弱化。二是公共衛生人才隊伍存在人才流失、隊伍不穩、能力不足的問題，疾控機構衛生人員占全國衛生人員總量的比例從2009年的2.5%下降到目前的1.5%；同時，公共衛生醫師年齡結構偏大，高學歷人才占比較低，需要加強公共衛生人才的培養和隊伍建設。
第二，衛生應急處置能力不足。一是衛生應急隊伍建設缺乏實操演練，對突發傳染病的疫情研判和預警能力不足，難以為政府決策提供權威的循證依據；二是衛生應急儲備管理和調用存在不足。
第三，醫療衛生體系的網底比較薄弱，衛生體系改革一直倡導家庭醫生式服務，但患者仍有無序就醫的習慣。
第四，公共衛生、醫療和醫保改革沒有很好地協同。雖然醫療改革通過基本公共衛生服務均等化、全民醫保等政策一直在逐步提高人群的健康福利，但是公共衛生和醫療的補償機制與主體不同，醫院的醫療活動中提供公共衛生服務沒有經費補償，公共衛生服務又無法替代醫療服務，我們的醫保支付系統仍然是以疾病為中心，而不是以健康為中心，難以支持醫療和公衛服務的融合，并不符合一體化、連續性的健康管理需求。
第五，政府、專業醫療機構和專業公共衛生機構在應對突發公共衛生事件中的責權，以及協同聯動機制需要進一步明晰。根據我國《突發公共衛生事件應急條例》，專業的醫療和公共衛生機構在突發公共衛生事件中負有監測上報的職能；衛生行政主管部門應當組織專家對突發事件進行綜合評估，初步判斷突發事件的類型，提出是否啟動突發事件應急預案的建議；省、自治區、直轄市啟動突發事件應急預案，由省、自治區、直轄市人民政府決定，并向國務院報告。在傳染病防控中，需要進一步強化地方政府的職能以及多部門的協調聯動機制。
王海燕：我認為，除了“重治輕防”的觀念尚未扭轉、人才隊伍流失嚴重、基礎服務設施薄弱、經費投入明顯不足外，更重要的是，公共衛生系統長期缺乏一部明確職能職責、權力等界定的《公共衛生法》，現有賦權難以適應實際工作要求，制約了公共衛生事業的發展。各醫療機構承擔公共衛生職能定位不明確，醫防體系長期割裂，公共衛生機構、醫療機構分工協作機制不健全。
我國醫療衛生領域財政投入效率有待提升
中國經濟時報：目前，我國在醫療衛生領域的投入情況如何？
吳妮娜：第一，我國衛生投入總量不足。衛生投入總量包括來自政府、社會醫療保險和居民個人在醫療衛生方面的投入合計，雖然自2009年醫改開始，我國衛生總費用投入得到大幅增長，但是近年來總投入呈現出增長放緩的趨勢。
第二，政府衛生投入面臨可持續性的挑戰。考慮到我國政府衛生投入仍然不足的客觀現實，仍有必要繼續加大政府衛生投入力度和強度，并通過法律制度予以切實保障。
第三，公共衛生服務具有準公共產品的特性。中國現階段公共衛生體系的功能是“八位一體”，包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血管理、衛生監督和計劃生育。其運營經費主要來源于政府經常性撥款、專項撥款和業務收入，因此需要建立政府長期穩定的投入機制，保障各項公共衛生服務的開展和服務質量的提升。
第四，區域間財政投入不平衡，需要明確各級財政投入職能，完善轉移支付制度。從中央和地方財政承擔的醫療衛生支出責任看，地方財政投入壓力較大。從地區間財政衛生投入的差距來看，中部地區的人均財政衛生投入水平始終低于西部和東部地區。因此，從實現地區間衛生健康事業均衡發展的目標出發，政府衛生投入應充分考慮各地經濟發展水平，完善中央及省級轉移支付制度。
王海燕：近年來，雖然我國政府在醫療衛生領域的絕對支出量逐年增長，占GDP比重也呈上升趨勢，但與國際相比，我國在醫療衛生領域的投入仍處于較低水平。而在較低的醫療衛生投入中，公共衛生占比更低。根據國家衛健委公布的2019年部門預算數據，2019年公共衛生預算只有11.6億元，僅占當年國家衛健委財政撥款收支總預算的4.9%。而且公共衛生系統資金的來源比較單一，主要是財政投入，不像醫院等醫療部門有收入來源。醫療衛生領域投入不足已成為制約我國醫療衛生服務水平提高的重要因素，特別是公共衛生領域經費的緊張，嚴重弱化了服務能力，在疫情防控中難以發揮應有的作用。
朱坤：自2009年醫改以來，政府衛生投入持續增加，政府衛生投入占財政支出的比例從2009年的6.31%提升至2018年的7.42%；衛生總費用占GDP的比例從5.03%上升至6.57%。現有的衛生投入與我國經濟社會發展水平基本同步。
當前主要的問題不是投入不足，而是如何提升資金的使用效率，將投入轉化成居民健康水平的提升。從2009年以來的衛生財政投入和醫療衛生服務機構的診療服務結構看，存在衛生財政投入向基層傾斜，但患者向醫院集中的趨勢。這說明我國醫療衛生機構的激勵機制仍存在不協同現象，醫院的激勵機制相對較好，但基層醫療衛生機構的激勵機制仍不健全，基層醫療衛生機構的醫務人員積極性仍有待進一步調動。
我國在公共衛生領域的投入逐年增加，從2010年的505.98億元上升至2018年的1975.43億元，占政府衛生支出的比例從19.72%上升至28.60%，與新時期衛生健康工作方針要求的“預防為主”理念相一致。但公共衛生支出主要以基本公共衛生服務經費的形式流向了基層醫療衛生機構，流向專業公共衛生機構特別是疾病預防控制機構的比例偏低，公共衛生支出的結構仍有待優化，疾控機制的投入有待加強，激勵機制有待完善，服務能力亟須提升。
不能從數量上簡單評判公立醫院和民營醫院孰是孰非
中國經濟時報：自2015年以來，我國民營醫院數量已超過了公立醫院。國家統計局最新公布數據顯示，2019年全國共有醫療衛生機構101.4萬個，其中醫院3.4萬個，而公立醫院1.2萬個，民營醫院2.2萬個。在此次疫情防控阻擊戰中，公立醫院顯然是抗疫前線的主力軍，而占絕大多數的民營醫院卻寥寥無幾，這是為何？
朱恒鵬：我認為，不能簡單地從數量上對公立醫院和民營醫院進行比較。在我國整個醫療資源中，從機構數來看，公立醫院數可能比民營醫院數少，但如果從床位數和醫生數來看，公立醫院占比已接近80%，而從業務數來看，公立醫院也接近90%。因此，民營醫院特別薄弱。比如作為全國疫情最重的武漢市，目前武漢市有三甲醫院28家，其中3家民營醫院，25家公立醫院。也就是說，在三甲醫院中，武漢市公立醫院數量占比接近90%。而且，應當看到，除了武漢亞洲心臟病醫院是真正的民營醫院外，其他兩家是企業醫院轉制的。
另外，民營醫院多數是一級、二級醫院，而公立醫院基本沒有一級醫院，都已經改成了社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。如果同口徑對比，將其也計入到公立醫療機構中，公立醫院數無疑要比民營醫院多。所以，公立醫院與民營醫院不能簡單從數量上進行對比。有個比喻很形象：公立醫院是“10頭牛”，而民營醫院是“30只雞”。
吳妮娜：我們并不能根據突發公共衛生事件來評判公立醫院和民營醫院孰是孰非，因為民營醫院的功能定位和服務能力不同。
第一，不可僅僅根據數量比較民營醫院和公立醫院的規模，民營醫院雖然總量大，但是大部分是診所、專科醫院，基本是一級和二級醫院水平，床位配置量低，衛生資源配置和服務量均低于公立醫院，而且絕大多數民營醫院也沒有能力收治傳染病患者。實際上，在這次疫情嚴重、資源緊缺的武漢地區，包括武漢亞洲心臟病醫院等這類規模較大的民營醫院同樣參與了防疫工作。
第二，機構負有的職能不同，我國醫改鼓勵發展民營醫院的初衷是建立多層次的衛生服務提供體系，滿足人群不同的健康需求。公立醫院更多體現公益性，比民營醫院有更多的財政支持，也相應承擔著更多基本醫療和公共衛生的職能。
朱坤：我覺得，民營醫院能否在疫情防控中發揮作用，既取決于民營醫院的能力，也取決于政府及社會各方在疫情防控過程中是否征用民營醫院的醫療力量。從此次疫情防控來看，一方面民營醫院規模較小，應對疫情能力較弱；另一方面也可能與政府動員民營醫院不足有關。兩方面原因導致民營醫院在此次疫情防控過程中的作用發揮不很明顯。盡管如此，在此次疫情防控過程中，部分地區如江蘇宿遷等地的民營醫院在支援湖北疫情防控過程中也發揮了重要作用。
疫情助推我國全面深化醫療衛生領域改革
中國經濟時報：新冠肺炎疫情將給我國醫療衛生領域發展帶來哪些變革？中國醫療衛生體系應該如何完善？
朱坤：新冠肺炎疫情的發生表明我國衛生服務體系發展仍存在不平衡、不充分等問題，主要體現為醫療服務體系和公共衛生服務體系發展不平衡，公共衛生服務體系發展不充分；醫院和基層醫療衛生服務體系發展不平衡，基層醫療衛生機構發展不充分。
未來我國醫療衛生服務體系需要堅持健康導向，推動以醫療為中心向以健康為中心轉變。適應我國疾病譜的變化和居民健康的需要，堅持醫防并重，防治結合，統籌醫院、基層和專業公共衛生機構的發展，進一步筑牢居民健康的上下游防線。
此外，從準公共服務的原則出發，要提升醫療服務效率與服務質量。一方面，要進一步優化衛生資源配置。另一方面，要防止醫療服務效率提升過快，影響了以醫療為中心向以健康為中心轉變進程。與此同時，要堅持“保基本、強基層、建機制、補短板”，加強對中西部地區和基層醫療衛生機構的能力培養，堅持效率與質量并重，進一步改善醫療服務的效率和質量，更好地滿足我國城鄉居民的健康需求。
吳妮娜：我認為，此次疫情提示我們，未來深化醫療體系改革應該從以下幾個方面著力：第一，要始終堅持“把人民健康擺在優先發展的戰略地位”這一定位，增強預防為主的觀念。第二，公共衛生、醫療和醫保體系的改革需要協同融合。第三，這次疫情也給過去不受民眾重視的基層醫療衛生機構帶來了發展機遇。防疫工作中積累的一個重要經驗是分區分類、科學精準開展差異化防控，未來需要進一步總結各地在防疫中創新優化家庭醫生服務模式的經驗，促進健康中國目標中家庭醫生簽約服務和分級診療目標的實現。第四，加強公共衛生人才培養，提升公共衛生體系的管理和服務能力。第五，需要建立跨行業、跨部門的健康風險評估體系，監測采集多信息來源的健康風險數據，利用大數據和人工智能的支持，及時對健康風險和疾病疫情作出預測和預警。
王海燕：從根本上說，此次疫情助推我國全面深化醫療衛生領域改革，而中共中央、國務院出臺的《關于深化醫療保障制度改革的意見》就是明確信號。
未來尤其需要加強公共衛生體系建設，不斷提升我國公共衛生的治理能力和水平，提高我國防控公共衛生突發事件的能力。一是加強公共衛生體系的頂層設計；二是強化公共衛生法治保障；三是加大公共衛生基礎設施投資；四是加強公共衛生人才隊伍建設；五是加快公共衛生應急管理體系建設。
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